Hematolojik Parametreler / METABOLİK ACİLLER: Asit-Baz Elektrolit Denge Bozuklukları

LÖKOSİTOZ

Erişkin bir insanda lökosit sayısı 4000-10.000/m3 arasındadır. Lökosit sayısı mm3’de 10.000’den fazla ise lökositoz vardır. Çevre kanındaki lökositler; parçalılar (nötrofil, eozinofil, bazofil), lenfositler, monositler ve parçalıların genç şekilleri olan çomaklardan oluşur.

Tablo 67. Erişkinde lökosit formülü

  % Sayı
Nötrofil parçalı 40-70 2500-7000
Çomak 3-5 300-500
Lenfosit 20-40 1500-3000
Monosit 2-10 200-800
Eozinofil 1-6 40-400
Bazofil 0-1 10-100

Lökositoz nötrofil sayısındaki artışa bağlı olabileceği gibi; lenfosit, monosit, eozinofil, bazofil, çomak ve daha genç immatür hücrelerin artışına bağlı olabilir. Lökositlerin temel görevi mikroorganizmaları fagosite etmek, öldürmek ve yok etmektir. Bu görevi tam olarak yapabilmek için nötrofillerin enfeksiyon ve enflamasyon bölgelerinden salınan kemotaktik faktörleri algılayan yüzey reseptörleri vardır, enfeksiyon ve enflamasyon bölgesine doğru hareket bu şekilde başlar. Kemotaktik faktörler arasında bakteri ve diğer mikroorganizma ürünleri, kompleman komponentleri (C5a, C3a) ve lökotrienler (LTB4) önemlidir. Dolaşan kandan enfeksiyon bölgesine ulaşabilmek için nötrofillerin endotele yapışması ve endotelden geçmesi gerekir. Bu fonksiyon için, endotel hücrelerindeki adezyon moleküllerine bağlanan lökosit adezyon reseptör ailesi integrinlerin sayı ve fonksiyonlarının normal olması gerekir. C11a/CD18, CD11b/CD18 ve CD11c/CD18 molekülleri lökosit integrinleridir ve flow sitometre ile nötrofil yüzeyindeki bu integrinler rahatlıkla saptanabilir. Endotelden geçip enfeksiyon/enflamasyon bölgesine ulaşan nötrofillerde fagositoz işlevi başlar. Mikroorganizmaların yüzeyinde bulunan IgG ve C3b bu aşamada nötrofillerin fagositozunu kolaylaştıran önemli opsoninlerdir. Fagositoz sonrası ise mikroorganizmanın öldürülme işlemi başlar ve tamamlanır.

Vücutta nötrofil havuzu kemik iliği, vasküler alan (kan) ve ekstravasküler (doku) alan olmak üzere 3 bölüme ayrılır. Kemik iliğinde mitotik süreçte, matürasyon aşamasında ve dolaşıma çıkmaya hazır halde nötrofiller bulunmaktadır. Kemik iliği dışında dokuya geçmiş (ekstravasküler) nötrofiller, vasküler alanda dolaşan nötrofiller ve vasküler endotele tutunup bekleyen (marjinal zon) lökositler vardır. Nötrofillerin çok büyük bir kısmı kemik iliğinde bulunurken, %3 kadarı marjinal zonda ve %2 kadarı dolaşan havuzda yer almaktadır. Tam kan sayımında sadece dolaşan havuzdaki nötrofiller sayılmaktadır, bu da tüm nötrofil sayısının çok az bir kısmına tekabül etmektedir. Bazal durumda nötrofiller dolaşıma geçmeden önce kemik iliğinde bir hafta kadar beklerken, ağır enfeksiyon varlığında bu süre bir gün veya daha kısa süreye inebilir ve olgunlaşmamış (çomak, metamiyolosit, miyelosit) nötrofiller de dolaşıma çıkabilir. Ağır bir enfeksiyon durumunda hem marjinal zondan hem de kemik iliğinde kana, kandan da enfeksiyon bölgesine nötrofil geçiş miktarı ve hızı oldukça artmaktadır. Normalde nötrofiller kanda 9, dokularda ise 1-4 gün kadar kalmaktadır. Nötrofili; kemik iliğinde üretim artışı, kemik iliğinden periferik kana geçiş artışı, marjinal havuzdan dolaşan kana geçişin artışı (demarjinasyon), kandan dokulara nötrofil geçişinin azalması (sepsiste nötrofiller dolaşımda daha fazla kalır) gibi mekanizmalar oluşmaktadır.

Lökositoz; fiziksel, emosyonel, kimyasal (ilaç) uyaranlar dışında genellikle enfeksiyon ve enflamasyon (iskemi, nekroz, asidoz) gibi selim durumlarda ve primer kemik iliği hastalığı sonucu kontrolsüz hücre üretimi sonucu ortaya çıkmaktadır.

AKUT NÖTROFİLİ NEDENLERİ

  1. Akut enfeksiyon: Sepsis ve lokalize enfeksiyon: Akut nötrofilinin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Başta streptokok, stafilokok, pnömokok gibi kok enfeksiyonları olmak üzere piyojen bakterilerin yol açtığı sepsis, ampiyem, apse ve menenjit, pnömoni, kolesistit, piyelonefrit gibi durumlarda nötrofili sıktır. Enfeksiyonlarda nötrofilik yanıt, artmış endojen katekolamin ve sitokin artışına bağlı olarak kemik iliğinde üretim artışı, kemik iliği nötrofil havuzundan salıverilme ve demarjinasyon ile ortaya çıkmaktadır. Mikroorganizmanın virülansı, enfeksiyonun yaygınlığı, kemik iliği kapasitesi lökositozun miktarını belirlemekle birlikte bazen ciddi enfeksiyonlarda hafif bir lökositoz ve hatta lökopeni görülebilmektedir. Sola kayma ile birlikte az sayıda miyelosit ve metamiyelosit görülmesi kemik iliği rezervinin azaldığını ve durumun ciddi olduğunu işaret edebilir. Lökositoz seviyesi yanı sıra enfeksiyon ve sepsislerde lökosit formülünün değerlendirilmesi de son derece önemlidir. Nötrofillerde toksik granülasyon, Döhle cisimcikleri ve sitoplazmik vakuollerin görülmesi enfeksiyonun ciddi olduğunu gösteren önemli bulgulardır. Lökositoz ile birlikte lenfopeni, eozinopeni ve monositopeni aynı şekilde enfeksiyonun ciddiyeti için önemli ipuçlarıdır. Lökositoz yanı sıra lökosit sayısının artmadığı nötrofili durumları (PNL oranı %75’ten fazla) bakteriyel enfeksiyonlardan çok viral, riketsiyal ve leptospiral enfeksiyonlarda gözlenebilir. Viral enfeksiyonlar genellikle lökopeni ve rölatif bir lenfositoza neden olursa da herpes zoster, poliomiyelit, kuduz ve hantavirüs enfeksiyonları nadiren İMN, CMV ve kabakulakta lökositoz hatta lökomoid reaksiyon (lenfositik lökomoid reaksiyon) gözlenebilir. Her yıl tüm dünya ölçeğinde 500-600 milyon kişiyi enfekte eden ve bağışıklık bırakmayan enflüanza virüs enfeksiyonunda lökopeni, lenfopeni, trombositopeni gibi bulgular sıklıkla saptanabilir.

Şiddetli enfeksiyonlarda kanda lökomoid reaksiyon ve lökoeritroblastik kan tablosu ortaya çıkabilir. Lökomoid reaksiyonda, lösemi olmadan lökositlerin aşırı artışı ve çevre kanında çomaktan daha genç immatür hücrelerin (metamiyelosit, miyelosit hatta miyeloblast) görülmesi tipiktir. Lösemiye benzeyen ama kesinlikle lösemik bir durumun söz konusu olmadığı bu hastalıkta lökosit sayısı sıklıkla 50.000’in üzerindedir ve hâkim olan hücre tipine göre nötrofilik, lenfositik nadiren monositik ve eozinofilik lökomoid reaksiyonlar söz konusu olabilir.

  1. İskemi, nekroz, asidoz, travma: Akut miyokard enfarktüsü, akciğer enfarktüsü, yanık, elektrik çarpması, ağır travma, vasküler tromboz
  2. Enflamasyon/otoimmün hastalıklar: Vaskülitler, akut romatizmal ateş, pankreatit, tiroidit, iltihabi bağırsak hastalıkları, lupus ve dermatomiyozit atakları
  3. Hematolojik hastalıklar (miyeloproliferatif ve lenfoprolifelatif hastalıklar, hemoliz ve kanama)
  4. Habis tümörler: Hodgkin; hızla büyüyen invaziv, nekrotik ve enfekte diğer tümörler
  5. Metabolik hastalıklar: Tirotoksikoz, akut gut artriti, diyabetik ketoasidoz
  6. Akut ve kronik böbrek yetersizliği
  7. Akut intoksikasyonlar, yılan-böcek sokmaları, sigara, karbonmonoksit
  8. İlaçlar: Steroid, adrenalin, büyüme faktörleri, heparin, lityum, aşılar
  9. Dehidratasyon
  10. Fiziksel uyaranlar: Soğuk, sıcak, egzersiz, konvülsiyon, ağrı
  11. Emosyonel uyaranlar: Panik atak, stres
  12. Gebelik
  13. Eklampsi
  14. Fulminant hepatit
  15. Eksfoliatif dermatit

Tablo 68. Lökomoid reaksiyonlar

Nötrofilik lökomoid reaksiyon Lenfositik lökomoid reaksiyon Eozinofilik lökomoid reaksiyon
1. Enfeksiyonlar: Milier Tbc ve diğer bakteriler 1. Akut enfektif lenfositoz 1. Parasitik enfeksiyon
2. Kemik iliği metastazları: özellikle kemik metastazı olan meme, akciğer, sürrenal karsinomları 2. Tbc 2. Malignite
3. Multipl miyelom, miyelofibroz, Hodgkin, lenfomalar 3. Boğmaca
4. Kanama ve hemoliz 4. Enfeksiyöz mononükleoz Monositik lökomoid reaksiyon
5. Yanık 5. CMV 1. Tbc
6. Eklampsi 6. Kızamık 2. Bruselloz
7. Diyabetik ketoasidoz 7. Kabakulak
8. Vasküler tromboz, enfarkt 8. Bruselloz
9. İntoksikasyonlar

Tablo 69. Lökomoid reaksiyon ayırıcı tanı

  Lökomoid Reaksiyon KML
Lökosit sayısı <75000/mm3 >75000/mm3
Splenomegali Genellikle yok +
Trombositopeni Genellikle yok +
Lökosit alkali fosfataz (LAP skoru)
Ph kromozomu Yok Var
Vitamin B12 Normal

NÖTROPENİ

Çevre kanında lökosit sayısının mm3’ten 4000’den az olmasına lökopeni, mutlak nötrofil sayısının 1800/mm3’ten az olmasına nötropeni denmektedir. Lökopeni, nötrofillerin ve lenfositlerin tek başlarına veya birlikte azalmaları ile ortaya çıkmaktadır. Ağır nötropeni yaşamı tehdit eden enfeksiyonlara yol açabilir. Nötrofil sayısı 500’ün altına indiğinde ciddi enfeksiyon riski çok yüksek, nötrofil sayısı 100’ün altına indiğinde ise hemen daima şiddetli enfeksiyon birliktedir. Lökosit sayısı kadar, lökosit düşüş hızı da enfeksiyon için risk faktörüdür. Nötropenik hastalarda ağız, boğaz, diş eti gibi mukozal enfeksiyonlar; deri, perirektal, solunum ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları sıktır. Stafilokok ve Gram (-) enterik basiller en sık rastlanan mikroorganizmalardır. Uzun süren ağır nötropenilerde fungal (Candida, Aspergilloz) ve viral (herpes grubu) enfeksiyonlara da eğilim artmaktadır. Çevre kanındaki lökosit sayısı kadar, kemik iliği nötrofil rezervi de önemlidir. Hem nötropenik hem de kemik iliği rezervi azalmış hastalarda enfeksiyonlar daha ağır seyretmektedir. Nötropeni oluşumunda kemik iliğinde yapımın azalması, periferde yıkımın artması ve dalakta sekestrasyon gibi mekanizmalar rol oynamaktadır. Erişkinde en sık nedenler kemik iliği üretim yetersizliği ve otoimmün yıkımdır. Pansitopeni ve aplastik anemi yapan nedenlerin tümü nötropeni için de geçerlidir. Akut lösemilerde; sitotoksik ilaç kullanımı ve radyasyona bağlı kemik iliği depresyonu; kemik iliği infiltre eden metastatik tümörler, kemik iliğini infiltre eden multipl miyelom, Hodgkin, lenfoma gibi hastalıklar; miyelodisplastik sendrom, megaloblastik anemiler ve hipersplenizm nötropeniye yol açabilir. Tüm bu hastalıklarda genel olarak nötropeni, anemi ve trombositopeni ile birlikte bulunmaktadır. Erişkinde selektif olarak nötropeniye yol açan başlıca 2 neden enfeksiyonlar ve ilaçlardır. Ayrıca immün nötropeni (otoimmün nötropeni, SLE, RA)’de erişkinlerde görülebilir.

SELEKTİF NÖTROPENİ NEDENLERİ

  1. ENFEKSİYONLAR

Enfeksiyonlarda nötropeni direkt olarak kemik iliğine toksik etki ve artmış yıkım sonucu ortaya çıkmaktadır. Sepsiste lökositlerin endotel boyunca yoğun sekestrasyonu ve kemik iliğine toksik etki önemli nedenlerdir. Ayrıca koloni-stimüle edici faktörlerin azalması ve kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu lökositlerin lizise uğraması da nötropeniye sebep olabilmektedir.

  1. Bakteriyel enfeksiyonlar: Gram (-) sepsis, tifo, bruselloz, millier Tbc, tularemi nötropeniye neden olabilir. Tifo, tularemi ve sepsiste başlangıçta lökosit sayıları yüksek iken, daha sonra nötropeni ortaya çıkmaktadır.
  2. Viral enfeksiyonlar: Enflüanza, kızamık, enfeksiyöz hepatitler, suçiçeği, kızamıkçık, dang ateşi, sarı humma, HIV, kırım-kongo kanamalı ateşi, İMN, CMV
  3. Riketsiyal: Kayalık dağlar ateşi, tifüs
  4. Protozoal: Sıtma, kala-azar
  5. Fungal: Fungal enfeksiyonlarda lökopeni görülmesi olağan dışıdır. Nadiren granülomatoz lezyonlarla giden histoplazmozda bildirilmiştir.
  6. İLAÇLAR

İlaçlar en sık nötropeniye yol açan ikinci nedendir. İlaca bağlı nötropeninin iki ana tipi vardır.

1) Kemik iliğinde yapımı bozarak (kemoterapotik ilaçlar) her hastada ortaya çıkan nötropeni (çoğunlukla pansitopeni).

2) Dozdan bağımsız olarak az sayıda hastada görülen idiosenkrazik nötropeni. İlaca bağlı nötropeni ya immün bir mekanizma ile (antikorlar) nötrofil veya granülosit öncüllerinin yıkımı ya da kemik iliğinde yapımın bozulması ile ortaya çıkmaktadır. Nötropeniye yol açma olasılığı en yüksek ilaçlar antitiroid ilaçlar, beta laktam antibiyotikler, trimetoprim-sulfametoksazol, antiviral ilaçlar, anti Tbc ilaçlar, karbamazepin, fenilbutazon, indometazin ve sulfonilürelerdir.

AGRANÜLOSİTOZ

Enfeksiyonlara bağlı agranülositoz nadirdir. İmmün yetersizliği olan hastada agranülositoz (trombositopeni ile birlikte) Parvovirüs B19 ve kızamık gibi viral hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Genel olarak enfeksiyondan çok, kullanılan antibiyotikler ve diğer ilaçlar agranülositoza yol açmaktadır. Agranülositozda nötropeni mekanizması immünolojiktir (antikorlar). İlaç nötrofil üzerindeki bir protein ile birleşerek antijen gibi davranmakta ve oluşan antikorlar ilaç tekrar alındığında nötrofilleri yıkıma uğratmaktadır.

Agranülositoz acil bir hastalıktır. Titreme, yüksek ateş, ağız boşluğunda yaygın ülserasyonlar, eksudasyon ve membranlarla seyreden bu hastalıkla genel durum oldukça bozuktur ve sepsise bağlı mortalite oldukça yüksektir. Çevre kanında mutlak nötrofil sayısı 500’ün altındadır. Periferik yaymada nötrofil hem hiç görülmez, görülen hücrelerin hemen hepsi mononükleer hücrelerdir (lenfosit, monosit). Anemi ve trombositopeni başlangıçta yoktur.

PANSİTOPENİ

Çevre kanından anemi, lökopeni ve trombositopenin birlikte bulunmasına pansitopeni denmektedir.

Tablo 70. Pansitopeni

A. Kemik iliği hastalıkları B. Kemik iliği dışı hastalık
1. Aplastik anemi 1. Hipersplenizm (portal hipertansiyon, sıtma, kalaazar, sarkoidoz, Gaucher)
2. Akut lösemiler 2. SLE
3. Miyelodisplastik sendrom (MDS) 3. Enfeksiyonlar
4. Kemik iliği metastazları
5. Kemik iliğini infiltre eden hastalıklar
6. Tüylü hücreli lösemi
7. Megaloblastik anemiler
8. Paroksismal gece hemoglobinemisi (PNH)
9. Miyeloid metaplazili miyeloskleroz (MMM)

 

Tablo 71. Pansitopeni + enfeksiyon (ateş)

1. Gram (+) ve Gram (-) sepsis 14. Kırım Kongo kanamalı ateşi (endotoksemi)
2. Bruselloz virüs (LCMV) 15. Nonsitopatik koryomenenjitik
3. Tifo 16. Parvovirüs B19
4. Millier Tbc (granülom) 17. Tularemi
5. Histoplazmozis (granülom) 18. Toksoplazmozis
6. Sıtma 19. Enflüanza
7. Hepatit virüsleri (hepatit A, hepatit B, hepatit C) 20. Kızamık
8. HIV 21. Kabakulak
9. EBV (enfeksiyöz mononükleoz) 22. Leptospirozis
10.CMV 23. Lyme hastalığı
11.Mukor 24. Kala-azar
12.Dang ateşi 25. Riketsiya enfeksiyonları
13.Sarı humma 26. Enterovirüs enfeksiyonları
27. Ehrlichiosis

ENFEKSİYONLAR ve PANSİTOPENİ

Enfeksiyonlara bağlı (bakteri, virüs, mantar, protozoalar) pansitopeni çok sık karşılaşılan bir bulgu olmamakla beraber, ortaya çıktığında tanı güçlüğü yaratabilen bir durumdur. Enfeksiyon ve pansitopeni ilişkisi iki yönlü değerlendirilmelidir. Bazı enfeksiyon etkenleri özellikle pansitopeniye yol açarken, daha önce var olan pansitopeni ve aplastik anemide enfeksiyon görülme sıklığı artmıştır.

Enfeksiyonlarda pansitopeni mekanizmaları;

  1. Bakteri endotoksinlerinin kemik iliği supresyonu
  2. Direkt toksik etkiye bağlı ilik nekrozu
  3. Aktive olmuş T hücre aracılı immünsupresyon
  4. Hemafagositoz
  5. Granülomatoz lezyonlara bağlı kemik iliği tutulumu
  6. Konjestif splenomegali (hipersplenizm) olarak açıklanmaktadır.

LENFOSİTOZ

Lenfositler, antijenlere karşı spesifik immün yanıtın oluşturulmasında temel hücrelerdir ve dolaşımda nötrofillerden sonra en sık bulunan lökosit tipidir. Bütün lökositlerin yaklaşık %20-40 kadarı lenfosittir. Çevre kanı ve periferik lenfoid dokularda bulunan lenfositler çaplarına göre “büyük” ve “küçük” lenfositler olarak ikiye ayrılırlar. Lenfositler fonksiyonlarına göre B lenfosit, T lenfosit ve NK (natürel killer) olarak 3 gruba ayrılırlar. Boyanmış periferik kan preparatlarında bu hücreler birbirinden görünüm olarak ayrılamazlar, ayrım lenfositlerin üzerine bulunan reseptör ve belirteçlerle yapılabilir.

B lenfositler, antikor yapımından sorumludurlar ve humoral immün yanıtın oluşmasını sağlarlar. Kemik iliğinde gelişimini sağlayan B lenfositler daha sonra kan ve periferik lenfoid organlara dağılırlar. Antijenik uyarı sonrası bu hücreler immünglobulin sentezleyen plazma hücrelerine dönüşürler. Çevre kanındaki lenfositlerin yaklaşık %20 kadarı B lenfosittir. Flow sitometre ile kolayca saptanan CD19 ve CD20 B lenfosit markerleridir.

T lenfositler hücresel immüniteden, tüm immün sistemin yönetim, denetim ve koordinasyonundan sorumludurlar. Nötrofil, monosit, makrofaj, B ve T lenfositlerin fonksiyonları T lenfositler tarafından düzenlenmektedir. T lenfositlerin öncülleri kemik iliğinden köken almakla beraber gelişimleri sırasında timusta olgunlaşırlar. Virüs, mantar, protozoon ve hücre içi bakterilere karşı vücut savunmasında, malign tümör hücrelerinde savaşında T lenfositlerin çok önemli rolleri vardır. Çevre kanındaki lenfositlerin yaklaşık %75 kadarı T lenfosittir. T lenfositler 1) Yardımcı T hücreleri 2) Süpresör T hücreleri olarak 2 ana gruba ayrılmaktadır. CD2 ve CD3 T lenfosit belirteçleri, CD4 yardımcı lenfosit belirteci, CD8 süpresör T lenfosit belirtecidir. CD4/CD8 oranı yaklaşık iki kadardır.

NK lenfositler dolaşımdaki lenfositlerin %10 kadarını teşkil ederler ve bu hücrelerin yüzeylerinde T ve B lenfosit belirteçleri bulunmaz. Bu hücreler virüs ve tümoral hücrelerle savaşta önemli rol oynarlar ve yüzeylerinde CD16 ve CD56 belirteçlerini taşırlar. Lenfositoz, erişkinde lenfosit sayısının 4.000/mm3’ten fazla olmasıdır (mutlak lenfositoz). Bazı durumlarda nötrofil sayısı düştüğü için, lenfosit oranı yükselmektedir. Lenfosit sayısının 4000’den az fakat lenfosit oranının %40’ta daha fazla olduğu bu duruma rölatif lenfositoz denmektedir. Mutlak lenfosit sayısı artış ve lenfosit oranı artışı lenfositoz olarak değerlendirilmelidir. Bazı hastalıklar daha çok mutlak lenfosit artışına yol açarken bazıları rölatif lenfosit artışına yol açmaktadır.

Hastanın yaşı, lenfositozun olduğu hastalığın klinik belirti ve bulguları, lenfositoz ile birlikte anemi, trombositopeni ve nötropeninin birlikte olup olmaması, lenfadenopati ve splenomegali gibi lenfoproliferatif bir hastalığı düşündürecek fizik muayene bulgularının olup olmadığı tanı için yol göstericidir. Çevre kanında lenfositlerin morfolojik görünümü lenfoproliferatif bir hastalık ile enfeksiyona bağlı (reaktif) lenfositozu ayırmada yardımcı olacaktır. Reaktif lenfositler, normal lenfositlerden büyük hücrelerdir. Geniş açık mavi sitoplazmaları, ince kromatinli büyük nükleusları ve belirgin nükleusları vardır. Hemen tüm viral hastalıklar lenfositoza neden olabilir. Bunların içinde enfeksiyöz mononükleoz, sitomegalovirüs enfeksiyonu, akut viral hepatitler, kızamık ve kabakulak mutlak lenfositoz, atipik lenfositler ve nadiren de lenfositik lökomoid reaksiyonlar seyredebilirler. Bu viral hastalıklar aynı zamanda rölatif lenfositoz ve atipik lenfositlerle de ortaya çıkabilirler.

Tbc ve bruselloz nadiren, bordetella pertussis (boğmaca) ise sıklıkla lenfositik lökomoid reaksiyona yol açabilmektedir. Boğmacadaki lenfositler tipik olarak küçük ve olgun görünümdedirler. Bir çocukluk hastalığı olarak bilinen boğmacanın yetişkinlerde de kronik öksürük nedeni olabildiği ve erişkin aşılama programlarında mutlaka yer alması gerektiği önemle vurgulanmaktadır. Yine çocukluk çağında görülen akut enfeksiyöz lenfositoz hastalığında (etken coxsackievirus) küçük ve olgun lenfositlerin hakim olduğu belirgin lenfositoz ön plandadır. Erişkinde 10.000’i geçen lenfosit sayısı KLL’yi düşündürmelidir. Bu hastalıkta başlangıçta lenfositoz dışında tam kan sayımı normal bulunacaktır, hastalığın ileri devrelerinde ise anemi ve trombositopeni belirgin hale gelecektir. Erişkinde lenfositoz ile birlikte anemi, trombositopeni lenfadenomegali, hepatosplenomegali ve B semptomlarının varlığı hematolojik bir maligniteyi düşündürmelidir.

LENFOSİTOZ NEDENLERİ

  1. Lenfositik kanserler (lenfoproliferatif hastalıklar)
  2. Akut ve kronik lenfositik lösemi
  3. Kronik prolenfositik lösemi
  4. Tüylü hücreli lösemi
  5. Waldenström makroglobülinemisi
  6. Erişkin T hücreli lösemi/Lenfoma
  7. Granüllü büyük lenfositlerin lösemisi
  8. Enfeksiyöz nedenler
  9. Viral: EBV, CMV, HIV, human herpes virüs (Tip 6 ve 8), hepatit virüsleri, herpes simpleks tip II, adenovirüs, kabakulak, kızamık, kızamıkçık, Varicella Zoster
  10. Bakteriyel: Tbc, tifo, bruselloz, sıtma, sifilis, bordotella pertussis, riketsiyal enfeksiyonlar, stafilokoksik toksik şok sendromu
  11. Diğer: Toksoplazmozis, akut enfeksiyöz lenfositoz
  12. Diğer nedenler
  13. Hodgkin dışı lenfomaların lösemik şekilleri
  14. Majör cerrahi, travma
  15. Status epilepticus
  16. Akut miyokard enfarktüsü, akut kalp yetersizliği
  17. Hipersensitive reaksiyonları (ilaç reaksiyonları, serum hastalığı, böcek sokması, graft reaksiyonu, immünizasyon sonrası)
  18. Kanser
  19. Hiposplenizm
  20. Sigara
  21. Endokrin nedenler: Addison, hipopitüitarizm, hipertiroidi
  22. Myasthenia gravis
  23. Esansiyel monoklonal B hücreli lenfositoz
  24. Persistan poliklonal B hücreli lenfositoz

LENFOSİTOZ VE ENFEKSİYON

  1. Mutlak lenfositoz (atipik lenfosit artışı): EBV, CMV, viral hepatitler, kızamık, kabakulak, Tbc, bruselloz
  2. Rölatif (göreceli) lenfositoz (atipik lenfositler): EBV, CMV, viral hepatitler, kızamık, kabakulak, suçiçeği, HIV, herpes simpleks tip II, adenovirüs, Tbc, sifiliz, sıtma, bruselloz, riketsiyal enfeksiyon
  3. Mutlak lenfositoz (normal lenfositler): Boğmaca, akut enfeksiyöz lenfositoz, Tbc, bruselloz
  4. Rölatif (göreceli) lenfositoz (normal lenfosit): Nötropeni ile giden enfeksiyon hastalıkları

MONONÜKLEOZ SENDROMU

  1. Akut ateşli hastalık (EBV, CMV, HIV, herpes simpleks tip II, rubella, hepatit A-B, adenovirüs, toksoplazmozis)
  2. Lökositlerin %50’sinden fazlası lenfosit 3. Lenfositlerin %10’dan fazlası atipik karakterde

LENFOPENİLER

Lenfosit sayısının erişkinde 1500/mm3’ün altında olması lenfopeni olarak tanımlanır.

NEDENLER

  1. Sepsis (lökositoz ve lenfopeni aksi ispat edilene kadar sepsis kabul edilmelidir).
  2. Enflüanza (trombositopeni ve/veya lökopeni).
  3. Diğer enfeksiyonlar (aktif Tbc, brusellozis, sıtma, HIV enfeksiyonu, histoplazmozis)
  4. Hodgkin hastalığı, lenfosarkom
  5. Sistemik lupus eritematozus
  6. Sarkoidoz
  7. Üremi
  8. İmmün yetersizlik sendromları, ciddi kombine immün yetersizlik
  9. Protein kalori malnutrisyonu
  10. Kortikosteroid kullanımı, Cushing sendromu
  11. Işın tedavisi, sitotoksik tedavi
  12. GİS sistemden lenfosit kaybı (protein kaybettiren enteropati, lenfanjiektazi, kronik sağ kalp yetersizliği, intestinal lenfoma)
  13. Sistemik enflamatuar yanıt sendromu (SIRS)

MONOSİTOZ

Erişkinde çevre kanı mutlak monosit sayısı 200-600/mm3 arasındadır. Mutlak monosit sayısının 1000/mm3’ün üzerinde olmasına monositoz denmektedir. Monositler ve dokularda bulunan makrofajlar immün sistemin en önemli hücrelerindendir. Monositler tıpkı nötrofiller gibi bakteri, mantar, parazit ve çeşitli tipte tümör hücrelerini ortadan kaldırma yeteneğine sahiptirler. Ayrıca antijenleri işleyerek lenfositlere sunarlar ve lenfositlerle iş birliği yaparlar.

MONOSİTOZ NEDENLERİ

  1. Malign hematolojik hastalıklar
  2. Akut miyeloblastik lösemi (M4, M5)
  3. Kronik miyeloproliferatif hastalıklar (KML, polistemia vera, esansiyel trombositemi, miyeloskleroz)
  4. Miyelodisplastik sendromlar (kronik miyelomonositik lösemi)
  5. Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalar
  6. Multipl miyelom, Waldenström makroglobülinemisi
  7. Enfeksiyonlar
  8. Bakteriyel: Tbc, sifiliz, endokardit, bruselloz, tifo
  9. Protozoon: Malarya, kala-azar, toksoplazmozis
  10. Riketsiyal: Kayalık dağlar benekli humması, tifüs
  11. Viral: CMV, varisella zoster
  12. Enflamatuar/immün hastalıklar
  13. Romatolojik: SLE, RA, PAN, temporal arterit, Behçet hastalığı
  14. İltihabi bağırsak hastalıkları: Ülseratif kolit, Crohn
  15. Sarkoidoz
  16. İmmun hemolitik anemi
  17. İTP
  18. Diğer nedenler
  19. Splenektomi sonrası
  20. Kronik nötropeni
  21. Non-hematolojik malign hastalıklar (meme, over, prostat, sarkoma, kolon kanser)
  22. Akut miyokard enfarktüsü

EOZİNOFİLİ

Mutlak eozinofil sayısının 700/mm3’ten fazla olmasına eozinofili denmektedir. Eozinofiller, granüllerinde oldukça toksik olan ve doku hasarına yol açan çeşitli proteinler içerirler. Eozinofil majör bazik protein, katyonik proteinler, nörotoksinler, eozinofil peroksidaz bunların başlıcalarıdır. Sebat eden belirgin eozinofil yüksekliği, sebebi ne olursa olsun çeşitli dokularda hasara yol açmaktadır. Endomiyokardiyal fibroz, kapak hastalıkları, kardiyak trombüs, tromboemboliler, ensefalopati, periferik nöropatiler, cilt lezyonları (ürtiker, anjiyoödem), akciğer tutulumu (kronik kuru öksürük), akciğerde infiltrasyonlar, gastrointestinal tutulum, karaciğer ve göz tutulumu bu hasarların en önemlileridir. Eozinofili, hafif (700-1500/mm3), orta (1500-5000/mm3) ve ağır (>5000/mm3) olarak üçe ayrılmaktadır.

EOZİNOFİLİ NEDENLERİ

  1. Enfeksiyonlar:
  2. Parazitik: Kist hidatik, visseral larva migrans (Toxocara canis), trişinozis (Trichinella spiralis), strongiloidiazis (Strongiloides stercoralis), filariyazis (Tropikal eozinofili), askariazis, Fasciola hepatica ve diğerleri (eozinofilik dokuları istila eden parazitozda belirgindir)
  3. Diğer enfeksiyonlar: Toksoplazmozis, stafilokoksik toksik şok sendromu, kızıl hastalığının iyileşme dönemi, Tbc (nadir), riketsiyal enfeksiyonları (nadir), Herpes virüsler (nadir), HIV (nadir).
  4. Alerjik hastalıklar: Astım bronşiyal, alerjik rinit, ürtiker, anjiyoödem, atopik dermatit, dermatitis herpetiformis ve pemfigus
  5. İlaç reaksiyonları: Hemen her ilaç eozinofiliye neden olabilir (DRESS sendromu)
  6. Kolajen vasküler hastalıklar: RA, PAN, Wegener hastalığı, Churg Strauss sendromu
  7. Akciğer hastalıkları: Akut eozinofilik pnömoni, kronik eozinofilik pnömoni, hipereozinofilik sendrom, alerjik bronkopulmoner aspergilloz, Loeffler sendrom F. Hematolojik hastalıklar: Akut ve kronik eozinofilik lösemi, eozinofili ile birlikte AML, miyeloproliferatif hastalıklar, Hodgkin lenfoma, mastositoz
  8. Diğer nedenler: Kalıtsal ( Job sendromu), metastatik ve nekrotik bazı tümörler, Addison hastalığı, splenektomi sonrası

HİPEREOZİNOFİLİK SENDROM

Hipereozinofilik sendrom tanı kriterleri

  1. En az 6 ay sebat eden eozinofil yüksekliği
  2. Kalp, akciğer, nörolojik sistem, karaciğer ve gastrointestinal sistem gibi periferik organlarda hasar.
  3. Eozinofili nedeni olarak reaktif veya klonal (hematolojik) bir hastalığın dışlanması.

Hipereozinofilik sendromda periferik kandaki eozinofiller olgun görünümdedir, az sayıda eozinofil öncülleri görülebilir. Anemi, trombositopeni veya trombositoz gibi bozukluklar vakaların bir kısmında görülebilir. Kemik iliğinde eozinofiller ve öncülleri artmıştır. Sitogenetik incelemeler sıklıkla normal bulunmaktadır. Hipereozinofilik sendromun en önemli karakteristiği birden fazla organda hasar bulgularının ortaya çıkması ve hızlı ilerleyen kalp tutulumudur.

LOKALİZE EOZİNOFİLİK SENDROMLAR

  1. Eozinofilik selülit (Well’s hastalığı)
  2. Eozinofilik pnömoni
  3. Eozinofilik fasciitis (Schulman’s sendromu)
  4. Eozinofilik pankreatit
  5. Eozinofilik asit ve özofajit
  6. Eozinofilik gastroenterit

Bu lokalize eozinofilik sendromlarda kanda eozinofili bulunması şart değildir. Hipereozinofilik sendromun aksine sadece bir organda eozinofilik infiltrasyon ve hasar bulguları mevcuttur. Bu sendromlar hipereozinofilik sendromun veya diğer klonal (hematolojik) eozinofilik hastalıkların ilk belirtisi olabilir, hastalığın dikkatle takibi önerilir.

AKUT ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE ANEMİ

Akut enfeksiyon hastalıklarında ve özellikle sepsiste ortaya çıkan aneminin birçok nedeni vardır. Akut enfeksiyon hastalığı seyrinde ortaya çıkan TNF-γ, IL-1 ve IL-6 gibi sitokinlerin etkisiyle ortaya çıkan eritropoezde azalma (yapım eksikliği); hemoliz (yıkım artışı); DIC (yıkım artışı); HUS (yıkım artışı); hipersplenizm (sekestrasyon); kemik iliği tutulumu ve nekrozu (yapım eksikliği); hemafagositoz anemiye yol açan başlıca patofizyolojik nedenlerdir.

AKUT ENFEKSİYON VE HEMOLİZ

  1. İmmün olmayan hemoliz:

Burada hemoliz, etken mikroorganizmaların veya toksinlerin eritrosit membranına direkt etkisi ile ortaya çıkmaktadır. Sıtma, Babesiosis, Bartonellosis, Klostridium perfingens, sepsis, enfektif endokardit, kolera, milier Tbc ve leptospirozda bu mekanizma ile ortaya çıkabilir.

  1. İmmün hemoliz:
  2. Otoimmün hemolitik anemi: Mikroorganizma ve/veya toksinleri eritrosit membran proteinlerine karşı antikor oluşumuna neden olurlar. Akut viral hastalıklar (hepatit, CMV, İM, rubella), sıtma ve kala-azarda bu mekanizma ile anemi ortaya çıkabilir. Antikorlar IgG tipindedir.
  3. Soğuk hemagglutinin hastalığı: Mikoplazma pnömonisi ve enfeksiyöz mononükleosis en iyi bilinen soğuk hemagglutinin hastalıklardır. Bu iki hastalığın dışında diğer viral hastalıklar (HIV, kabakulak, kızamık, CMV), sıtma, enfektif endokardit ve legionella soğuk hemagglutinin hastalığına yol açan diğer hastalılardır. Ortaya çıkan antikorlar IgM tipindedir.

REAKTİF TROMBOSİTOZ

Trombosit sayısının 400.000/mm3’ten fazla olmasına trombositoz denmektedir. Miyeloprolifelatif hastalıklar (esansiyel trombositemi, KML, PV, MMM), miyelodisplastik sendrom (5q-sendrom) ve idiopatik refrakter sideroblastik anemi dışındaki nedenlerle ortaya çıkan trombositoza reaktif (sekonder) trombositoz denmektedir. Altta yatan başka bir neden bağlı olarak ortaya çıkan trombositoz, tromboz ve kanama gibi komplikasyonlara yol açmaz. Ancak yine de trombosit sayısının çok arttığı durumlarda dehidratasyon ve diğer risk faktörleri tromboz oluşumunu kolaylaştırabilir. Reaktif trombositozda antikoagülan ve antiagregan tedaviye gerek yoktur.

REAKTİF TROMBOSİTOZ NEDENLERİ

  1. Kronik enfeksiyonlar: Tbc, SBE, osteomyelit, bruselloz
  2. Akut enfeksiyonlar
  3. Kronik enflamatuar durumlar (kolajen doku hastalıkları, iltihabi bağırsak hastalıkları)
  4. Akut kan kaybı ve hemoliz
  5. Demir eksikliği anemisi
  6. Doku hasarı (travma ve cerrahi)
  7. Splenektomi, hiposplenizm
  8. Egzersiz
  9. İlaçlar (ATRA, vinkristin, epinefrin)
  10. Malignite (solid tümörler, Hodgkin hastalığı)

ENFEKSİYON ve TROMBOSİTOPENİ

Enfeksiyon hastalıklarının seyri veya sonrasında (çocuklarda postviral trombositopeni) trombositopeni komplikasyonu sıktır. Enfeksiyonlarda trombositopeni kemik iliği hasarı, sitokinlerin (TNF-α, IL-6 ve IL-1) eritropoez gibi trombopoezi de inhibe etmesi, DİC, HUS, artmış trombosit kullanımı, trombositlerin enfekte subendotelial dokuya bağlanması ve immün mekanizmalarla ortaya çıkabilir. Trombositopeni birçok enfeksiyon hastalığında ortaya çıkabilir. Virüsler (Epstein-Barr, CMV, HIV, hantavirüs, hepatit virüsleri), bakteriler (Gram (+) ve Gram (-), sepsis), mikoplazma, riketsiya, mikobakteriler ve protozoa (sıtma) enfeksiyonları en sık trombositopeni yapan etkenlerdir.

Sepsisli hastaların seyri esnasında %65 oranında değişik derecelerde trombositopeni saptanırken, vakaların %35’inde ciddi trombositopeni (<50.000) gözlenmektedir. Sepsisli hastalarda trombositopeninin ortaya çıkması multifaktöriyeldir. Sepsiste hem yapımın inhibe olması hem de yıkım ve kullanım artışı trombositopeniye neden olmaktadır. Sepsiste başlangıçta trombosit sayısı genel olarak normal ve artmış iken, süreç ilerledikçe trombositopeni sıklığı artmaktadır. Endotel adezyon moleküllerinin artışı nedeniyle monosit ve nötrofillerin yanı sıra trombositler de endotele yapışmakta ve yaygın enflamasyon süreci başlamaktadır. Enfeksiyon hastalıkları seyrinde immün mekanizması sonucu gelişen trombositopenilerde IgG aracılı antikor gelişimi de söz konusu olabilir. Bakteri ve virüslerin trombositlere bağlanması immün mekanizmayı harekete geçirmektedir. IgG antikorlarının trombosit-antijen ve trombosit-mikroorganizma komplekslerine yapışması trombositopeniye neden olmaktadır. Trombositopenik hastalarda kemik iliği aspirasyonu ciddi trombositopenilerde bile rahatlıkla yapılabilir. Lomber fonksiyon, epidural anestezi, gastroskopi ve biyopsi, kateter takılması, transbronşiyal biyopsi, laparotomi ve benzeri işlemlerde trombosit sayısı en az 50.000 olmalıdır. Sepsiste trombosit sayısı 20.000’in altına düştüğü durumlarda trombosit transfüzyonları gerekli olmaktadır.

ENFEKSİYONLARDA TROMBOSİTOPENİ NEDENLERİ

  1. DİC
  2. Kemik iliği hasarı ve kemik iliği supresyonu
  3. HUS
  4. İmmün mekanizma (IgG aracılı) (birçok virüs ve bakteri)
  5. Hemafagositoz
  6. Hipersplenizm
  7. Yaygın sistemik enflamasyona bağlı subendotelyal dokuya trombositlerin yapışması

KAYNAKLAR

  1. Akuthota P, Weller PF. Eosinophilic pneumonias. Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):649-60.
  2. Alanoğlu G. Hemogramı doğru değerlendirme. Anemi/Polistemi. 13. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 5-9 Ekim 2011, s.172-177.
  3. Aoe K, Hiraki A, Ueoka H, Kiura K, Tabata M, Tanaka M, Tanimoto M. Thrombocytosis as a useful prognostic indicator in patients with lung cancer. Respiration. 2004 Mar-Apr;71(2):170-3.
  4. Arlet JB, Le TH, Marinho A, Amoura Z, Wechsler B, Papo T, Piette JC. Reactive haemophagocytic syndrome in adult-onset Still’s disease: a report of six patients and a review of the literature. Ann Rheum Dis. 2006 Dec;65(12):1596-601.
  5. Asadollahi K, Beeching NJ, Gill GV. Leukocytosis as a predictor for non-infective mortality and morbidity. QJM. 2010 May;103(5):285-92.
  6. Asadollahi K, Hastings IM, Beeching NJ, Gill GV, Asadollahi P. Leukocytosis as an alarming sign for mortality in patients hospitalized in general wards. Iran J Med Sci. 2011 Mar;36(1):45-9.
  7. Asadollahi K, Hastings IM, Beeching NJ, Gill GV. Laboratory risk factors for hospital mortality in acutely admitted patients. QJM. 2007 Aug;100(8):501-7.
  8. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):498-507.
  9. Balfour HH Jr, Odumade OA, Schmeling DO, Mullan BD, Ed JA, Knight JA, Vezina HE, Thomas W, Hogquist KA. Behavioral, virologic, and immunologic factors associated with acquisition and severity of primary Epstein-Barr virüs infection in university students. J Infect Dis. 2013 Jan 1;207(1):80-8.
  10. Bautista-Quach MA, Liao YM, Hsueh CT. Pancytopenia associated with clonazepam. J Hematol Oncol. 2010 Jul 14;3:24.
  11. Bee PC, Chow SK, Tan LH. A case of severe leptospirosis with pancytopaenia. Med J Malaysia. 2003 Dec;58(5):777-9.
  12. Bilgir O. Lenfositozlu olguya yaklaşım. 8. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 13-17 Eylül 2006, s.140-141.
  13. Bilgir O. Monositozlu olguya yaklaşım. 8. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 13-17 Eylül 2006, s.142-143.
  14. Bleeker JS, Hogan WJ. Thrombocytosis: diagnostic evaluation, thrombotic risk stratification, and risk-based management strategies. Thrombosis. 2011;2011:536062.
  15. Botelho LF, Higashi VS, Padilha MH, Enokihara MM, Porro AM. DRESS: clinicopathological features of 10 cases from an University Hospital in São Paulo. An Bras Dermatol. 2012 Sep-Oct;87(5):703-7.
  16. Buck BH, Liebeskind DS, Saver JL, Bang OY, Yun SW, Starkman S, Ali LK, Kim D, Villablanca JP, Salamon N, Razinia T, Ovbiagele B. Early neutrophilia is associated with volume of ischemic tissue in acute stroke. Stroke. 2008 Feb;39(2):355-60.
  17. CA, Purcell TB, Mejia C. Leukocytosis as a predictor of severe injury in blunt trauma. West J Emerg Med. 2008 May;9(2):81-5.
  18. Campos LE, Pereira LF. Pulmonary eosinophilia. J Bras Pneumol. 2009 Jun;35(6):561-73.
  19. Cheung MC, Hicks LK, Pendergrast J. Thrombocytosis. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2524-5; author reply 2524-5.
  20. Christ-Crain M, Opal SM. Clinical review: the role of biomarkers in the diagnosis and management of community-acquired pneumonia. Crit Care. 2010;14(1):203.
  21. Chuang V, Wong TY, Leung YH, Ma E, Law YL, Tsang O, Chan KM, Tsang I, Que TL, Yung R, Liu SH. Review of dengue fever cases in Hong Kong during 1998 to 2005. Hong Kong Med J. 2008 Jun;14(3):170-7.
  22. Cogan E, Roufosse F. Clinical management of the hypereosinophilic syndromes. Expert Rev Hematol. 2012 Jun;5(3):275-89.
  23. Coller BS. Leukocytosis and ischemic vascular disease morbidity and mortality: is it time to intervene? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005 Apr;25(4):658-70.
  24. Criado PR, Criado RF, Avancini Jde M, Santi CG. Drug reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) / Drug-induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS): a review of current concepts. An Bras Dermatol. 2012 May-Jun;87(3):435-49.
  25. Cuker A, Cines DB. Immune thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010; 2010:377-84.
  26. Çetin M. Enfeksiyon hastalıklarında hematolojik bulgular. 6. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 14-19 Eylül 2004, s.36-39.
  27. Dan K. Thrombocytosis in iron deficiency anemia. Intern Med. 2005 Oct;44(10):1025-6.
  28. de Jager CP, van Wijk PT, Mathoera RB, de Jongh-Leuvenink J, van der Poll T, Wever PC. Lymphocytopenia and neutrophil-lymphocyte count ratio predict bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit. Crit Care. 2010;14(5):R192.
  29. de Mello RA, Fonseca E, Brochado M, Quinaz JM. Hemophagocytic Syndrome Associated with Hodgkin’s Lymphoma First Presenting as Fever and Pancytopenia. Case Rep Med. 2010;2010:759651.
  30. El Saleeby CM, Somes GW, DeVincenzo JP, Gaur AH. Risk factors for severe respiratory syncytial virüs disease in children with cancer: the importance of lymphopenia and young age. Pediatrics. 2008 Feb;121(2):235-43.
  31. Ertop Ş. Eozinofili ve bazofilisi olan hastaya yaklaşım. 8. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 13-17 Eylül 2006, s.144-147.
  32. Fouzas S, Mantagou L, Skylogianni E, Varvarigou A. Reactive thrombocytosis in febrile young infants with serious bacterial infection. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):937-43.
  33. Furer V, Raveh D, Picard E, Goldberg S, Izbicki G. Absence of leukocytosis in bacteraemic pneumococcal pneumonia. Prim Care Respir J. 2011 Sep;20(3):276-81.
  34. Gayathri BN, Rao KS. Pancytopenia: a clinico hematological study. J Lab Physicians. 2011 Jan;3(1):15-20.
  35. Gayathri BN, Rao KS. Pancytopenia: a clinico hematological study. J Lab Physicians. 2011 Jan;3(1):15-20.
  36. George JN, Aster RH. Drug-induced thrombocytopenia: pathogenesis, evaluation, and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:153-8.
  37. George TI. Malignant or benign leukocytosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:475-84.
  38. Gill AF, Ahsan MH, Lackner AA, Veazey RS. Hematologic abnormalities associated with simian immunodeficieny virüs (SIV) infection mimic those in HIV infection. J Med Primatol. 2012 Jun;41(3):214-24.
  39. Granger JM, Kontoyiannis DP. Etiology and outcome of extreme leukocytosis in 758 nonhematologic cancer patients: a retrospective, single-institution study. Cancer. 2009 Sep 1;115(17):3919-23.
  40. Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, Sanz G, Garcia-Manero G, Solé F, Bennett JM, Bowen D, Fenaux P, Dreyfus F, Kantarjian H, Kuendgen A, Levis A, Malcovati L, Cazzola M, Cermak J, Fonatsch C, Le Beau MM, Slovak ML, Krieger O, Luebbert M, Maciejewski J, Magalhaes SM, Miyazaki Y, Pfeilstöcker M, Sekeres M, Sperr WR, Stauder R, Tauro S, Valent P, Vallespi T, van de Loosdrecht AA, Germing U, Haase D. Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood. 2012 Sep 20;120(12):2454-65.
  41. Greenberg PL, Young NS, Gattermann N. Myelodysplastic syndromes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2002:136-61.
  42. Greenberg PL, Young NS, Gattermann N. Myelodysplastic syndromes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2002:136-61.
  43. Gücer F, Tamussino K, Keil F, Balkanli-Kaplan P, Yüce MA. Thrombocytosis in gynecologic malignancies. Anticancer Res. 2004 May-Jun;24(3b):2053-9.
  44. Halkes CJ, Dijstelbloem HM, Eelkman Rooda SJ, Kramer MH. Extreme leucocytosis: not always leukaemia. Neth J Med. 2007 Jul-Aug;65(7):248-51.
  45. Hanson CA, Kurtin PJ, Dogan A. The proposed diagnostic criteria change for chronic lymphocytic leukemia: unintended consequences? Blood. 2009 Jun 18;113(25):6495-6.
  46. Hepburn AL, Narat S, Mason JC. The management of peripheral blood cytopenias in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2243-54.
  47. Heptinstall S, Glenn JR, Johnson A, Myers B, White AE, Zhao L. Leukocytosis, vascular disease, and adenine nucleotide metabolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006 Feb;26(2):e22-3.
  48. Jain S, Gautam V, Naseem S. Acute-phase proteins: As diagnostic tool. J Pharm Bioallied Sci. 2011 Jan;3(1):118-27.
  49. Jiménez-Ibáñez EO, Castillejos-López M, Hernández A, Gorocica P, Alvarado-Vásquez N. High mortality associated with hyperglycemia, neutrophilia, and lymphopenia in critically ill patients. Tohoku J Exp Med. 2012;226(3):213-20.
  50. Kadıköylü G. Nötrofili. 8. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 13-17 Eylül 2006, s.135-139.
  51. Kavehmanesh Z, Matinzadeh ZK, Amirsalari S, Torkaman M, Afsharpayman S, Javadipour M. Leukocyte adhesion deficiency: report of two family related newborn infants. Acta Med Iran. 2010 Jul-Aug;48(4):273-6.
  52. Khoury P, Zagallo P, Talar-Williams C, Santos CS, Dinerman E, Holland NC, Klion AD. Serum biomarkers are similar in Churg-Strauss syndrome and hypereosinophilic syndrome. Allergy. 2012 Sep;67(9):1149-56.
  53. Khunger JM, Arulselvi S, Sharma U, Ranga S, Talib VH. Pancytopenia–a clinico haematological study of 200 cases. Indian J Pathol Microbiol. 2002 Jul;45(3):375-9.
  54. Khunger JM, Arulselvi S, Sharma U, Ranga S, Talib VH. Pancytopenia–a clinico haematological study of 200 cases. Indian J Pathol Microbiol. 2002 Jul;45(3):375-9.
  55. Kitchens CS. Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular coagulation (DIC). Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:240-6.
  56. Klion AD. Eosinophilic myeloproliferative disorders. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:257-63.
  57. Konkle BA. Acquired disorders of platelet function. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:391-6.
  58. Korkmaz C, Ozdogan H, Kasapçopur O, Yazici H. Acute phase response in familial Mediterranean fever. Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):79-81.
  59. Koukoulaki M, Ifanti G, Grispou E, Papastamopoulos V, Chroni G, Diamantopoulos E, Skoutelis A. Fulminant pancytopenia due to cytomegalovirüs infection in an immunocompetent adult. Braz J Infect Dis. 2010 Mar-Apr;14(2):180-2.
  60. Lawrence YR, Raveh D, Rudensky B, Munter G. Extreme leukocytosis in the emergency department. QJM. 2007 Apr;100(4):217-23.
  61. Lesesve JF, Troussard X. Persistent polyclonal B-cell lymphocytosis. Blood. 2011 Dec 15;118(25):6485.
  62. Masterson JC, Furuta GT, Lee JJ. Update on clinical and immunological features of eosinophilic gastrointestinal diseases. Curr Opin Gastroenterol. 2011 Oct;27(6):515-22.
  63. Mathai S, Jones GL. Spurious pleocytosis. Blood. 2010 Aug 5;116(5):678.
  64. McCall CM, Mudali S, Arceci RJ, Small D, Fuller S, Gocke CD, Vuica-Ross M, Burns KH, Borowitz MJ, Duffield AS. Flow cytometric findings in hemophagocytic lymphohistiocytosis. Am J Clin Pathol. 2012 May;137(5):786-94.
  65. Meije Y, Lizasoain M, García-Reyne A, Martínez P, Rodríguez V, López-Medrano F, Juan RS, Lalueza A, Aguado JM. Emergence of cytomegalovirüs disease in patients receiving temozolomide: report of two cases and literature review. Clin Infect Dis. 2010 Jun 15;50(12):e73- 6.
  66. Mejia R, Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012 Apr;49(2):149-59.
  67. Merekoulias G, Alexopoulos EC, Belezos T, Panagiotopoulou E, Jelastopulu DM. Lymphocyte to monocyte ratio as a screening tool for influenza. PLoS Curr. 2010 Mar 29;2:RRN1154.
  68. Mintzer DM, Billet SN, Chmielewski L. Drug-induced hematologic syndromes. Adv Hematol. 2009;2009:495863.
  69. Mowery YM, Lanasa MC. Clinical aspects of monoclonal B-cell lymphocytosis. Cancer Control. 2012 Jan;19(1):8-17.
  70. Munoz J, Kuriakose P. Lymphocytosis: T-cell large granular lymphocyte leukemia. Blood. 2012 Aug 23;120(8):1543.
  71. Naseri M. Alterations of peripheral leukocyte count, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein in febrile urinary tract infection. Iran J Kidney Dis. 2008 Jul;2(3):137-42.
  72. Neureiter D, Kemmerling R, Ocker M, Seidlhofer C, Faber V, Stöcher M, Greil R, Dietze O. Differential diagnostic challenge of chronic neutrophilic leukemia in a patient with prolonged leukocytosis. J Hematop. 2008 Jul;1(1):23-7.
  73. Notarangelo LD, Badolato R. Leukocyte trafficking in primary immunodeficiencies. J Leukoc Biol. 2009 Mar;85(3):335-43.
  74. Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am. 2007 Aug;27(3):529-49.
  75. Omene AA, Ferguson RP. Absolüte lymphocyte count as a predictor of Pneumocystis pneumonia in patients previously unknown to have HIV. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2012 Apr 30;2(1).
  76. Paladino L, Subramanian RA, Bonilla E, Sinert RH. Leukocytosis as prognostic indicator of major injury. West J Emerg Med. 2010 Dec;11(5):450-5.
  77. Radhi M, Carpenter SL. Thrombotic microangiopathies. ISRN Hematol. 2012;2012:310596.
  78. Rahbarimanesh AA, Salamati P, Ashrafi M, Sadeghi M, Tavakoli J. Leukocyte count and erythrocyte sedimentation rate as diagnostic factors in febrile convulsion. Acta Med Iran. 2011;49(7):447-50.
  79. Ray-Coquard I, Cropet C, Van Glabbeke M, Sebban C, Le Cesne A, Judson I, Tredan O, Verweij J, Biron P, Labidi I, Guastalla JP, Bachelot T, Perol D, Chabaud S, Hogendoorn PC, Cassier P, Dufresne A, Blay JY; European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Lymphopenia as a prognostic factor for overall survival in advanced carcinomas, sarcomas, and lymphomas. Cancer Res. 2009 Jul 1;69(13):5383-91.
  80. Romero R, Savasan ZA, Chaiworapongsa T, Berry SM, Kusanovic JP, Hassan SS, Yoon BH, Edwin S, Mazor M. Hematologic profile of the fetus with systemic inflammatory response syndrome. J Perinat Med. 2011 Sep 30;40(1):19-32.
  81. Rose SR, Petersen NJ, Gardner TJ, Hamill RJ, Trautner BW. Etiology of thrombocytosis in a general medicine population: analysis of 801 cases with emphasis on infectious causes. J Clin Med Res. 2012 Dec;4(6):415-23.
  82. Roufosse F, Weller PF. Practical approach to the patient with hypereosinophilia. J Allergy Clin Immunol. 2010 Jul;126(1):39-44.
  83. Rosenthal SD. Hematologic manifestation of infection disease. Hematology, Basic and Practice. Ed: Hoffman R, et al; Churchill Livingstone, 3rd ed, Philadelphia, 2000; pp.2420-30.
  84. Sadrzadeh H, Abdel-Wahab O, Fathi AT. Molecular alterations underlying eosinophilic and mast cell malignancies. Discov Med. 2011 Dec;12(67):481-93.
  85. Schafer AI. Thrombocytosis: too much of a good thing? Trans Am Clin Climatol Assoc. 2002;113:68-76.
  86. Schafer AI. Thrombocytosis: When is an incidental finding serious? Cleve Clin J Med. 2006 Aug;73(8):767-74.
  87. Schulze-Koops H. Lymphopenia and autoimmune diseases. Arthritis Res Ther. 2004;6(4):178- 80.
  88. Shafiq M, Venkateshiah S. Hematologic abnormalities associated with lung carcinoma. Respir Care. 2011 Apr;56(4):523-6.
  89. Shalom G, Sion-Vardy N, Dudnik J, Ariad S. Leukemoid reaction in lung cancer patients. Isr Med Assoc J. 2010 Apr;12(4):255-6.
  90. Sheikh J, Weller PF. Advances in diagnosis and treatment of eosinophilia. Curr Opin Hematol. 2009 Jan;16(1):3-8.
  91. Simon HU, Klion A. Therapeutic approaches to patients with hypereosinophilic syndromes. Semin Hematol. 2012 Apr;49(2):160-70.
  92. Skoda RC. Thrombocytosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:159-67.
  93. Stasi R. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:191-7.
  94. Tsyrulnik A, Landman A. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms: two emergency department cases. West J Emerg Med. 2011 Nov;12(4):559-62.
  95. Unsinger J, Kazama H, McDonough JS, Hotchkiss RS, Ferguson TA. Differential lymphopenia- induced homeostatic proliferation for CD4+ and CD8+ T cells following septic injury. J Leukoc Biol. 2009 Mar;85(3):382-90.
  96. Ülkü B. Enfeksiyon hastalıklarında hematolojik değişiklikler. 5. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 26-30 Eylül 2003, s.97-101.
  97. Valade N, Decailliot F, Rébufat Y, Heurtematte Y, Duvaldestin P, Stéphan F. Thrombocytosis after trauma: incidence, aetiology, and clinical significance. Br J Anaesth. 2005 Jan;94(1):18- 23.
  98. Vannucchi AM, Barbui T. Thrombocytosis and thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:363-70.
  99. Vaziri ND, Pahl MV, Crum A, Norris K. Effect of uremia on structure and function of immune system. J Ren Nutr. 2012 Jan;22(1):149-56.
  100. Veneri D, Franchini M, Randon F, Nichele I, Pizzolo G, Ambrosetti A. Thrombocytopenias: a clinical point of view. Blood Transfus. 2009 Apr;7(2):75-85.
  101. Venugopal S, George J, Al-Harthy SS. An unusual case of atypical lymphocytosis. Sultan Qaboos Univ Med J. 2008 Nov;8(3):353-5.
  102. Vignes S, Bellanger J. Primary intestinal lymphangiectasia (Waldmann’s disease). Orphanet J Rare Dis. 2008 Feb 22;3:5.
  103. Wei CH, Chung-Yee Hui R, Chang CJ, Ho HC, Yang CH, Lin YJ, Chung WH. Identifying prognostic factors for drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Eur J Dermatol. 2011 Nov-Dec;21(6):930-7.
  104. Wiwanitkit V. Atypical lymphocytosis in leptospirosis. Rev Soc Bras Med Trop. 2012 Mar- Apr;45(2):276-7.
  105. Wong WS, Wong KF. Fever and pancytopenia in a patient with AIDS. Clin Infect Dis. 2008 Nov 15;47(10):1320, 1358-9.
  106. Wyllie DH, Bowler IC, Peto TE. Bacteraemia prediction in emergency medical admissions: role of C reactive protein. J Clin Pathol. 2005 Apr;58(4):352-6.
  107. Wyllie DH, Bowler IC, Peto TE. Relation between lymphopenia and bacteraemia in UK adults with medical emergencies. J Clin Pathol. 2004 Sep;57(9):950-5.
  108. Xu Y, McKenna RW, Karandikar NJ, Pildain AJ, Kroft SH. Flow cytometric analysis of monocytes as a tool for distinguishing chronic myelomonocytic leukemia from reactive monocytosis. Am J Clin Pathol. 2005 Nov;124(5):799-806.
  109. Yenerel M. Hemogramın doğru değerlendirilmesi. Lökositoz. 13. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya, 5-9 Ekim 2011, s.170-171